第1部分:什么是价值?
作者:Victor Lee博士
Victor Lee博士是临床建筑临床信息学副总裁。乐动体育平台这是他的第一部分博客系列解决医疗保健中的价值问题。
众所周知，美国在……的排行榜上名列前茅排名卫生支出占国内生产总值的百分比。尽管并不新鲜，但关于医疗保健价值的讨论近年来势头强劲，可能在医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)宣布具体目标是将报销从按服务收费(FFS)转变为基于价值的支付模式，以及国会通过2015年《医疗保险准入和CHIP再授权法案》(MACRA)。
这是什么意思?一个好的起点是定义“价值”在医疗保健环境中的含义。虽然在付款人、提供者和患者之间的定义和意见可能有所不同，但可能最普遍接受的一般定义是提出了迈克尔·波特(Michael Porter)曾说过:“价值的定义是每花一美元为病人带来的健康结果。”根据价值的定义，仅仅做得更多并不一定转化为价值。相反，在提供医疗保健服务方面，一个人不能做得太多或太少——提供者必须提供适当数量的、具有成本效益的正确干预措施，以实现价值最大化。由于我们的医疗保健提供系统传统上基于FFS模式，激励更高的护理量，因此要将我国的重点转移到护理价值上还有很多工作要做。
与任何形式的复杂系统变化一样，衡量我们的目标的进展是有帮助的。的医疗保健支付学习和行动网络(LAN)是公共和私人利益相关者的协作网络，其任务是加速采用基于价值的支付。局域网络的目标是使私人支付方和医疗服务管理系统协调一致，从传统的FFS支付方式转向与质量和替代支付模式(APMs)挂钩的FFS支付方式。来自局域网的第一批工作产品之一是乐动体育滚球APM框架这是建立在一个种子文章和补充CMS。
来源:局域网替代支付模式框架和进度跟踪工作组。替代性支付模式框架白皮书。2016年1月12日在APM框架中，第1类是与质量或价值没有任何联系的普通FFS，自1965年颁布医疗保险和医疗补助计划以来，以及自医疗保健作为一个行业出现以来，这类FFS或多或少是历史规范。公共部门的支付创新项目在很大程度上源于世行的努力医疗保险和医疗补助创新中心(CMMI或“CMS创新中心”)，它开发和测试了第2到第4类的支付和服务交付模式，所以我的大部分文章将集中在这些项目上，并认识到私营保险公司也有类似的项目。
第2类代表FFS与质量和价值挂钩。例子包括强制性绩效薪酬计划，如医院价值采购(HVBP)，减少再入院计划(HRRP),医院获得性疾病减少计划(HACRP)其中，一小部分(通常约为3%，但根据医院的规模，总计仍可达数百万美元)的支付取决于质量、安全和效率指标。
第三类项目通过将支付与亚群体或护理事件的管理联系起来，提高了赌注。话虽如此，它们仍然基于FFS架构。例子包括问责保健组织(ACO)项目，如医疗保险共享储蓄计划(MSSP)，改善护理的捆绑付款，关节置换术的综合护理，以及其他许多计划，包括许多私人健康计划。一些支持者提出理由捆绑式支付代表着将我们的国家推向以价值为基础的医疗的最有希望的道路。
第4类支付模式，如先锋ACO模型(3-5年级)及马里兰州全付费模式可能是实施起来最具挑战性的，因为付款与受益人人数挂钩，而不是与服务数量挂钩，因此它们与FFS完全不同。提供者在一定时期内获得按人头支付，他们必须管理支出，同时为其规定的人口提供所有必要的卫生保健服务。如果医疗服务提供者能够保持人群健康，并且花费少于他们收到的按规定支付的费用，他们就会获利，但如果他们无法提供有效和高效的医疗服务，他们就会赔钱。一些支持者断言这种以人口为基础的支付方式，是调整医疗服务提供者的财务激励，使我们的国家转向以价值为基础的医疗服务的最佳途径。
在APM框架中，第3类和第4类被认为是APM，因为这些支付计划的风险承担性质促使提供商显著改变他们的实践方式。也就是说，这些项目要求提供者共享健康信息，并在提供者和场所之间协调护理，因为他们对护理的质量和成本负责。无论如何，APM框架的定义为设置一些重要目标奠定了基础。2015年1月，CMS确定了以下与向基于价值的医疗过渡相关的目标:
来源:Nguyen V. CMMI。支付底漆。局域网峰会，2015年10月26日简而言之，CMS的目标是到2016年底将85%的支付转移到第2类或更高类别的项目，到2018年底将转移到90%。也许更重要的是，它的目标是到2016年底将30%的付款用于3类或更高类别的项目(即apm)，到2018年底将其支付50%。作为一个参考框架，它的apm的起点是2011年的0%，所以这是CMS激励报销方式的一个相当重大的变化，私人支付者也在进行类似的转变。
令人惊讶的是,CMS宣布2016年3月，该公司宣布已提前11个月实现2016年目标。它接着解释说，随着许多新加入医疗保险ACO计划的人，“截至2016年1月，估计有30%的医疗保险支付与其他支付模式挂钩。”让我们弄清楚这意味着什么。百分比参考付款人报销模式，这只是一个起点。这对提供者端下游必须发生的事情有许多暗示。
供应商必须通过改变他们的工作方式来适应不断发展的支付模式。他们必须依靠新的技术和解决方案来共享数据，并与其他提供商进行通信，以减少服务的重复。所有这些都必须利用卫生信息技术来实现，而卫生信息技术正随着立法和监管要求的迅速变化而不断发展。更复杂的是，我们经常提到的以价值为基础的护理的“转变”可能更准确地描述为“缓慢漂移”，因为提供者不会进入apm并在一夜之间重塑他们的实践。相反，供应商必须在一段时间内处于灰色地带，在此期间，他们的支付安排可能涉及APM框架中4个类别中的2个或更多。在此期间，将有各种各样的混合激励措施来提供基于数量和基于价值的医疗服务。供应商可能一只脚踩在FFS模型上，另一只脚踩在APM模型上。这就像玩扭扭游戏，但如果摔倒了就会受到经济惩罚。
因此，尽管付款方在apm方面取得了进展，但我们看到提供商在此过程中遇到了一些减速带，这一点也不足为奇。例如，先锋ACO项目可能是当时最引人注目的CMS ACO项目，参与者在支付创新和交付系统改革方面的组织准备程度很大程度上被视为医疗保健领导者。然而，在2012年推出了32名ACO参与者之后，该项目出现了流失(许多参与者转向了其他模式，如MSSP)，先锋ACO项目于2016年底结束，只剩下32名参与者8这些“可信赖医疗组织”。很明显，过渡到apm并不只是在公园里散步。
即使是在第二类付费模式中采取“较小”的步骤也具有挑战性。结果从之前提到的三个强制性绩效薪酬计划(HVBP, HRRP和HACRP)中可以看出，许多医院无法逃脱处罚，如果你像我一样是一个数据极客，你可以下载2017财年的原始绩效数据HVBP和HRRP以及HACRP。
总之，随着医疗保健成本的上升，我们迫切需要将激励和努力的重点放在价值上，但没有一种行之有效的方法可以帮助我们的国家大规模实现我们的目标。然而，我们可以在这个过程中创新、学习和调整我们的方法。作为一盏指路明灯，我相信“更好的医疗、更健康的人群和更明智的支出”这三个目标在2013年提出文章Berwick等人在近十年前提出的观点仍然适用于今天。作者提出了3个进展指标:
- 医院正试图让病人更空，而不是更满
- 供应驱动的护理动态被参与的患者拉动资源所取代
- 病人觉得，即使他们忘记了，医疗系统也会关注他们的健康需求
在以价值为基础的护理的道路上，你走到了哪里?你认为对你或你的组织来说，还有哪些进展指标是重要的?
